งานศิลปหัตถกรรมนักเรียน ครั้งที่ 64 ประจำปีการศึกษา 2557 <ระดับประถมศึกษา>
จังหวัดนนทบุรี
ระหว่าง วันที่ 17-19 เดือน ธันวาคม พ.ศ. 2557
สรุปกิจกรรม การแข่งขันนาฏศิลป์ไทยอนุรักษ์ ม.1-ม.3 396
ลำดับ ลำดับแข่ง โรงเรียน สังกัด นักเรียน ครู อันดับ เกียรติบัตร
1 1 โรงเรียนวัดลาดเป้ง สพป. สมุทรสงคราม 1. เด็กหญิงศนันพร    เรืองศรี
2. เด็กหญิงนันทิชา    สุขเมือง
3. เด็กหญิงนุชนาฏ    อั้งหุน
4. เด็กหญิงเศณิตา    พุ่มยงค์
5. เด็กหญิงชฏารัตน์    เปรมปรี
 1. นางสาวชนารัญช์    สุวรรณน้อย
2. นางวิภารัตน์    อินทร์พันธ์
 26
2 2 โรงเรียนวัดปรมัยยิกาวาส(แสนสวัสดิ์วิทยาคาร) สพป. นนทบุรี เขต 2 1. เด็กหญิงบุผาพรรณ    คงจันทร์
2. เด็กหญิงลักษมี    เฑียรฆพงษ์
3. เด็กหญิงฐิติมา    ชัยหิรัญรัฐกิจ
4. เด็กหญิงวิดารัตน์    ยอดนิล
5. เด็กหญิงบุญฑริกา    สุวรรณกาญจน์
6. เด็กหญิงน้องจอย    -
 1. นางสาวธัญภัค    ดีสวน
 28
3 3 โรงเรียนวัดวังไคร้ สพป. เพชรบุรี เขต 2 1. เด็กหญิงกันยารัตน์    บุตรประเสริฐ
2. เด็กหญิงปิยดา    นิทัศน์เกษม
3. เด็กหญิงอินทิรา    ท้วมทรัพย์
4. เด็กหญิงรัตนกร    พรหมเพ็ญ
5. เด็กหญิงกรรณิกา    คำอ่อน
6. เด็กหญิงนุชรี    พงษ์เทศ
 1. นางสาวนันทนา    ทองกลึง
2. นางสาวบัณฑิตา    พยนต์ยิ้ม
3. นางวันทนา    สังข์สน
4. นางสาววาสนา    พุ่มทอง
 27
4 4 โรงเรียนบ้านโคกแสมสาร สพป. ลพบุรี เขต 2 1. เด็กหญิงสุรัสวดี    กองแสนศรี
2. เด็กหญิงรัชนีวรรณ    ใจเหี้ยม
3. เด็กหญิงหทัยภัทร    เปี่ยมสิน
4. เด็กหญิงทดากร    ชอบคุย
5. เด็กหญิงณิชากานต์    จำปาขาว
6. เด็กหญิงณัฎฐา    แสงโพธิ์
 1. นางสาวชุติมน    เนืองนิตย์
2. นางสาววิยดา    กันนะลา
 14
5 5 โรงเรียนวัดท้องคุ้ง"ไพโรจน์ประชาสรรค์" สพป. ชลบุรี เขต 1 1. เด็กหญิงมนสิริ    ดาวัลย์
2. เด็กหญิงวนิดา    คำโนนงิ้ว
3. เด็กหญิงณัฎฐาเนตร    สากร
4. เด็กหญิงกิตติมา    ปวนสินธุ์
5. นางสาวจิราพา    ตรองติรัมย์
6. นางสาวนรินทร์    ตรีโอษฐ์
7. เด็กหญิงรัตนาภรณ์    แจ่มจำรัส
8. เด็กหญิงเพียงเนตร    ลาดบาศรี
 1. นางสาวประกายลัตน์    อาชุมไชย
2. นางสายสุนีย์    อังติกุล
 32
6 6 โรงเรียนเมืองใหม่(ชลอราษฎร์รังสฤษฏ์) สพป. ลพบุรี เขต 1 1. นางสาววิภูสนา    เนียมงาม
2. เด็กหญิงประภัสสร    เย็นทรวง
3. เด็กหญิงนพมาศ    มีผล
4. เด็กหญิงณัฐกานต์    นัทธี
5. เด็กหญิงกัญญาพัชร    จันทฑีโร
 1. นางสาวณัฏฐยาภรณ์    รอดณรงค์
2. นางณิรัชญา    ฤทธิ์มาก
3. นางสาววราทิพย์    ศรีอ่ำอ่วม
4. นางเพ็ชรี    นิ่มโชคชัยเจริญ
 13
7 7 โรงเรียนคลองบ้านพร้าว สพป. ปทุมธานี เขต 1 1. เด็กหญิงปฐมาภรณ์    ศรีโพธิ์
2. เด็กหญิงสุริตา    บงการ
3. เด็กหญิงวชิราภรณ์    ธรรมธิศา
4. เด็กหญิงไพริน    นุชสวาท
5. เด็กหญิงดาราณี    เรทะณู
6. เด็กหญิงปวีนา    กุฎีศรี
7. เด็กหญิงปัฐมาวดี    แสงกระสินธุ์
8. เด็กหญิงกัลยาณี    น้อยอินทร์
 1. นางสาวทัศนีย์    วงศอำมาต
2. นางสาวน้ำค้าง    ยี่สุ่นซ้อน
3. นางสาวพรนิดา    นะวงรัมย์
 20
8 8 โรงเรียนชุมชนบ้านหลุมรัง สพป. กาญจนบุรี เขต 4 1. เด็กหญิงชยาภรณ์    สัสดี
2. เด็กหญิงลดาวัลย์    วัฒนกิจเจริญ
3. เด็กหญิงศศิธร    ชาวนาฝ้าย
4. เด็กหญิงอาทิตยา    บรรจง
5. เด็กหญิงดวงพร    สระทองอยู่
6. เด็กหญิงสุชัญญา    สุทธิประภา
 1. นางสาวสายน้ำผึ้ง    สอาดเอี่ยม
 15
9 9 โรงเรียนบ้านท่าเสด็จ สพป. สุพรรณบุรี เขต 1 1. เด็กหญิงศรันย์พร    คำพล
2. เด็กหญิงรัตนาภรณ์    ลีลาสวัสดิ์
3. เด็กหญิงสิริภัทร    อินพูลวงษ์
4. เด็กหญิงอินทิรา    วงษ์คำจันทร์
5. เด็กหญิงณัชชา    สาระกัด
6. เด็กหญิงกชกร    วงษ์มาดิษฐ์
7. เด็กหญิงจารุวรรณ    มาตะโก
8. เด็กหญิงดวงหทัย    พลายนุกูล
 1. นายกมล    ศรีมาตร
2. นางคนึง    เนาวรัตน์
3. นางสาวชุติมา    ปาละวงษ์
4. นางชุรีพร    สุขเจริญ
 รองชนะเลิศอันดับที่ ๑
10 10 โรงเรียนวัดสุทธาวาส สพป. ชลบุรี เขต 3 1. เด็กหญิงปนัดดา    การสุข
2. เด็กหญิงกัญญารัตน์    โศกค้อ
3. เด็กหญิงอาทิตยา    ไพรอนันต์
4. เด็กหญิงโชษิตา    นวมบานพับ
5. เด็กหญิงณัฐธิดา    บังประดง
6. เด็กหญิงวรัญญา    สิมมะลี
7. เด็กหญิงกิตติวรา    ขำเจริญ
 1. นายธรรมศักดิ์    นิติธรรม
2. นายเกรียงไกร    นนทวงค์
3. นางสาวเนตรดาว    ขวัญอ่อน
4. นางสาวโนรี    เร่งรัด
 5
11 11 โรงเรียนวัดพระญาติการาม (ศุภสุขบำรุง) สพป. พระนครศรีอยุธยา เขต 1 1. เด็กหญิงจงรักษ์    ดวงแก้ว
2. เด็กหญิงอุมาพร    รื่นแสงสี
3. เด็กหญิงวราเนตร    ขนอนเวช
4. เด็กหญิงนิตยา    ภักดี
5. เด็กหญิงกนกวรรณ    สุขอยู่
6. เด็กหญิงนุขรี    แววบุตร
 1. นางสาวนันทนา    ลำธาร
2. นางมยุรี    ตะปะสา
3. นางรัสรินทร์    ธนาวัฒน์เดชานนท์
 9
12 14 โรงเรียนวัดโป่งตามุข สพป. ชลบุรี เขต 2 1. เด็กหญิงกมลวรรณ    แสงตะวัน
2. เด็กหญิงลัดดา    ผ่องใส
3. เด็กหญิงอุบลวรรณ    ทรัพย์อุดม
4. เด็กหญิงปาริฉัตร    จันทนาค
5. เด็กหญิงสกาวรัตน์    ทับแฉ่ง
6. เด็กหญิงจันทนา    วิมลรัตน์
 1. นางสาวชัญญ์ญาณ์    โพธิอนันต์กิจ
2. นางนัยน์ญกานต์    เทียนทองศิริ
3. นางสุวารี    มหารัตนวงศ์
4. นางอรวรรณ    เกตประยูร
 12
13 15 โรงเรียนบ้านทับช้าง สพป. จันทบุรี เขต 2 1. เด็กหญิงอรพรรณ    มหาชิโนรส
2. เด็กหญิงอิงหทัย    จ่างสูงเนิน
3. เด็กหญิงนันทินี    เมื่อจตุรัส
4. เด็กหญิงนันทิตา    เมื่อจัตุรัส
5. เด็กหญิงชุติกาญจน์    ไชยชาติ
6. เด็กหญิงสุริวิภา    พุทธพิมพ์
7. เด็กหญิงอารีรัตน์    มณฑา
 1. นางธาราทิพย์    ศรีภักดี
2. นางสาวอัญชลี    มั่งมูล
 30
14 17 โรงเรียนวัดลำเหย สพป. นครปฐม เขต 1 1. เด็กหญิงปรียภัทร    บัวทอง
2. เด็กหญิงสลิตา    แสงบุรี
3. เด็กหญิงฐิติชยา    จุ่นบุญ
4. เด็กหญิงรุ่งนภา    ศรีบุญมา
5. เด็กหญิงอรรถพร    เก็กง้วน
6. เด็กหญิงอรปรียา    ศิวิไล
7. เด็กหญิงธันยาพร    ฉิมวงษ์
8. เด็กหญิงอารยา    วงษ์จู
 1. นางปราณี    พุทธคุณ
2. นางสาวภูริตา    เกิดเดโช
3. ดร.อนวัช    นกดารา
4. นายเอกพล    แสนหาญ
 29
15 20 โรงเรียนบ้านหนองผักแว่น สพป. สระแก้ว เขต 2 1. เด็กหญิงอรุณี    บุญศักดิ์
2. เด็กหญิงธิติยา    คุณชม
3. เด็กหญิงญาณิศา    สีมาแก้ว
4. เด็กหญิงสิราวรรณ    เทียนไธสง
5. เด็กหญิงปวีลดา    ปุยฝ้าย
6. เด็กหญิงนลินรัตน์    มุกดาพงษ์
7. เด็กหญิงปวันรัตน์    เลือดน้ำเค็ม
 1. นางวันรัฐ    เดชารักษ์
2. นายวิรุน    ทองนำ
3. นางสาวสุวนัน    ศรีจันทร์
4. นายอภิชาติ    พรมเชียงคูณ
16 21 โรงเรียนบ้านหนองขาม สพป. ประจวบคีรีขันธ์ เขต 2 1. เด็กหญิงสุภาวดี    ไทยอุดมทรัพย์
2. เด็กหญิงฐานิสา    คงกระเรียน
3. เด็กหญิงณัฐธิดา    ไทรน้อย
4. เด็กหญิงชลธิดา    รวยแสน
5. เด็กหญิงสุธีมา    เอี่ยมสำอางค์
6. เด็กหญิงฐิติพร    สมประสงค์
 1. นางสาววันวิษา    โรจน์ทนง
2. นายวิทยา    บุญละดี
3. นางสุวรรณา    สุขเจริญ
4. นางอารี    ดานุเสถียรพงศ์
 11
17 23 โรงเรียนวัดลาดกระบัง (ศีลาภิรัตอุปถัมภ์) สพป. กรุงเทพมหานคร 1. เด็กหญิงทิพย์ภารัตน์    น่วมปรีชา
2. เด็กหญิงนันทนา    ฮะโสด
3. เด็กหญิงคณภรณ์    ทรัพย์สุข
4. เด็กหญิงกัญกร    ทองศรี
5. เด็กหญิงพรรรนิภา    รักธรรมสกุล
6. เด็กหญิงสลิลทิพย์    แก้ววรรณา
7. เด็กหญิงกนกวรรณ    มีคุณประเสริฐ
8. เด็กหญิงนันทรัตน์    สะแกแสง
 1. ว่าที่ร้อยตรีกัญจาพัฒน์    เกิดพุฒ
 ชนะเลิศ
18 24 โรงเรียนบ้านท่าดินแดง สพป. กาญจนบุรี เขต 3 1. เด็กหญิงโสรยา    -
2. เด็กหญิงจันธิมา    กีรติบวรกุล
3. เด็กหญิงศิวพร    ศรีเมฆ
4. เด็กหญิงจารุณี    ทองคำ
5. เด็กหญิงกาญจนา    กาญจนสาธร
 1. นางนพมาศ    ผ่อนยา
2. นายรัฐสิทธิ์    เบ้าอาสา
3. นางสาวอังคณา    ฤกษ์ฉาย
4. นายไพรัตน์    ผ่อนยา
 7
19 26 โรงเรียนวัดมาบข่า สพป. ระยอง เขต 1 1. เด็กหญิงพรธิดา    ฝากกลาง
2. เด็กหญิงปิ่นมณี    สุจิตรา
3. เด็กหญิงวรรณนิสา    เมืองจันทร์
4. เด็กหญิงรัตนภรณ์    นางสูงเนิน
5. เด็กหญิงพิมพ์ชนก    บรรเทิงจิตร
6. เด็กหญิงญาณิสา    แก้วจรัสฉาย
 1. นางสาวบุญรัตน์    สุขสบาย
2. นางสาวปัทมา    สุขสบาย
 22
20 28 โรงเรียนวัดสาวชะโงก สพป. ฉะเชิงเทรา เขต 2 1. เด็กหญิงกนกวรรณ    ศรีกลชาญ
2. เด็กหญิงอิสริยา    ศรีกลชาญ
3. เด็กหญิงจุฑามาศ    พัฒสินธุ์
4. เด็กหญิงกันตินันท์    ดีประสิทธิ์ปัญญา
5. เด็กหญิงสุจิตรา    ช่างขำ
6. เด็กหญิงฉัตรดา    สอนศิริ
 1. นางสาวจิรวัฒน์    พวงสวัสดิ์
2. นางสาวสดใส    แก้วเข้ม
3. นางสาวสุมณฑา    กิจเจริญไชย
 23
21 30 โรงเรียนวัดกิ่งแก้ว สพป. สมุทรปราการ เขต 2 1. เด็กหญิงสุนันทา    พนมเขตร์
2. เด็กหญิงสุภาวดี    ผลาผล
3. เด็กหญิงน้ำทิพย์    แก่นศิลา
4. เด็กหญิงวาสนา    เกาะรุ้ง
5. เด็กหญิงรักษิณา    เศษรักษา
6. เด็กหญิงพสิณา    เจริญคุณสมบัติ
 1. นางสาวกุสุมา    แสงอินทร์
 20
22 31 โรงเรียนบ้านสามหลัง สพป. กาญจนบุรี เขต 1 1. เด็กหญิงวราวรรณ    เทียมศรี
2. เด็กหญิงพัชรพร    ลำใยงาม
3. เด็กหญิงกนิฐา    ลำไยนิโรช
4. เด็กหญิงอรพันธ์    เจริญศิริ
5. เด็กหญิงอมรรัตน์    รอดผุย
 1. นายจักรพงศ์    สุขเกษม
2. นางหนึ่งฤทัย    สวยค้าข้าว
3. นางสาวอารีย์รัตน์    เหลืองเอี่ยม
 24
23 32 โรงเรียนวัดคำหยาด สพป. อ่างทอง 1. เด็กหญิงสุรีย์พร    พ่วงนิ่ม
2. เด็กหญิงนิภาพร    ปิดตะคุ
3. เด็กหญิงสมรักษ์    สาโย
4. เด็กหญิงโสรยา    รักใคร่
5. เด็กหญิงวราภรณ์    แถมจำเริญ
6. เด็กหญิงวรรณวิภา    สบาย
 1. นางสาวสิริรัตน์    ศรีสวัสดิ์
2. นางเกศินี    วารีรัตน์
3. นางสาวเบญจมาภรณ์    บุบผาชาติ
4. นางสาวเผอิญ    ถาดทอง
 18
24 33 โรงเรียนชุมชนประชานิกรอำนวยเวทย์ สพป. ปทุมธานี เขต 2 1. เด็กหญิงกรวิภา    เชื้อสาวะถี
2. เด็กหญิงกรรณิการ์    โตบัว
3. เด็กหญิงณัฐชา    ใจเอื้อ
4. เด็กหญิงศิริวรรณ    ฉิมยาม
5. เด็กหญิงสุดารัตน์    เพ็งมณี
6. เด็กหญิงกัญญาภัค    เบี้ยทอง
 1. นางสาวณัฐวิภา    ปัญญาวัฒนวันชัย
2. นางสาวสุกัญญารัตน์    ราชวัตร
 10
25 34 โรงเรียนวัดเจ้าเจ็ดใน สพป. พระนครศรีอยุธยา เขต 2 1. นางสาวพัชรินทร์    กุหลาบสี
2. นางสาวอัจฉราภรณ์    หาอังกาบ
3. นางสาวปิยะพร    ทรงศริ
4. เด็กหญิงนงค์พงา    ผลนัย
 1. นางสาวอัจจิมา    ศรีงาม
2. นางเกศสุนีย์    จูงใจ
 31
26 35 โรงเรียนวัดบางแสม สพป. ฉะเชิงเทรา เขต 1 1. เด็กหญิงฐิติมา    สำรวย
2. เด็กหญิงดวงใจ    ด้วงพิทักษ์
3. เด็กหญิงภัทราภรณ์    ทาดาจันทร์
4. เด็กหญิงพฤกษา    รอดพิrพัฒน์
5. เด็กหญิงสตรีวิส    โตลำมะ
6. เด็กหญิงณิชารัศม์    พัฒน์ศุภวิชญ์
 1. นางธัญญาภรณ์    พลายงาม
2. นางสาวศิริพร    เจิมภักดี
3. นางสาวอมรรัตน์    คงเจริญ
4. นางเพ็ญจันทร์    มิ่งศักดิ์ศรี
 รองชนะเลิศอันดับที่ ๒
27 36 โรงเรียนรุจิรพัฒน์ สพป. ราชบุรี เขต 1 1. เด็กหญิงจันทรา    ใจกล้า
2. เด็กหญิงระพีพรรณ    ฉายแสง
3. เด็กหญิงนีรนุช    ทุมบะ
4. เด็กหญิงวนิดา    สิริคุณอนันต์
 1. นางสาวภัทรวรรณ    สังข์สกุล
2. นายศักดิ์เดช    โมกผา
 8
28 37 โรงเรียนบ้านกระทุ่มล้ม สพป. นครปฐม เขต 2 1. เด็กหญิงกาญจนาสุดา    สุปัตติ
2. เด็กหญิงวาริน    ประทุมเม
3. เด็กหญิงสิริลักษณ์    บุญแจ่ม
4. เด็กหญิงอมรพันธ์    บัณฑิต
5. เด็กหญิงรัชนีกร    บุญนวน
6. เด็กหญิงรุ้งแก้ว    จันภิรมย์
7. เด็กหญิงกาญจนา    พรมมา
8. เด็กหญิงศิโรรัตน์    สีนอ
 1. นางมยุรี    บุญคุ้ม
2. นางวิยะดา    แสงไสย์
3. นางสาวสุนันทา    ชมเจริญ
 16
29 39 โรงเรียนบ้านปะอา สพป. ตราด 1. เด็กหญิงน้ำฝน    เสถียรจิต
2. เด็กหญิงอพัชชา    คชพรม
3. เด็กหญิงลลิตา    ชำนาญรบ
4. เด็กหญิงแตงไทย    แสนปลื้ม
5. เด็กหญิงศิริรัตน์    สีสัน
6. เด็กหญิงกัลยารัตน์    หลักบุญ
7. เด็กหญิงปิ่นมนัส    สุขก้อง
8. เด็กหญิงพรธวัล    หาญธงชัย
 1. นางทัศฐยา    ครุฑชนะพงค์
2. นางวัชรี    เสารอง
3. นางสาวสินี    เสารอง
4. นางอารี    จันทร์ณรงค์
 25
30 40 โรงเรียนดอนสีนวน(สำนักงานสลากกินแบ่งสงเคราะห์523 สพป. ชัยนาท 1. เด็กหญิงนิศารัตน์    ดอนปัญญาไพร
2. เด็กหญิงจุฑาทิพย์    ชัยสุระ
3. เด็กหญิงกชพร    เขียวเจริญ
4. เด็กหญิงกนกวรรณ    บุญเพ็ชรัตน์
 1. นางจันศิลา    นกพานิช
2. นางนุชรินทร์    ช่วงโพธิ์
3. นางสาวพูลศรี    อำนวยสาร
4. นางสาวลาวัลย์    ทิมเล็ก
 19
31 42 โรงเรียนบ้านประพาส สพป. ปราจีนบุรี เขต 1 1. เด็กหญิงกัญญารัตน์    อ่างศิลป์
2. เด็กหญิงณัฐพร    นามชารี
3. เด็กหญิงสุดารัตน์    ปิ่นงาม
4. เด็กหญิงศุจินทรา    เจริญด่าน
5. เด็กหญิงลูกน้ำ    คงกระโฮ่
 1. นางมนัสวาท    ไชยดารา
 17
32 43 โรงเรียนบ้านคลองป่าไม้ สพป. ระยอง เขต 2 1. เด็กหญิงสุนิศา    มะลิวัลย์
2. เด็กหญิงนรมน    ศรีเวียง
3. เด็กหญิงสุนันทา    นึกแจ้ง
4. เด็กหญิงรวิสรา    วงศ์สา
5. เด็กหญิงชนิตา    ยกย่อง
 1. นางสาวจารุวรรณ    ปะสิ่งชอบ
33 45 โรงเรียนบ้านหนองเจ๊กสร้อย สพป. จันทบุรี เขต 1 1. เด็กหญิงปาริชาติ    นิสสัยซื่อ
2. เด็กหญิงชลธร    เหลี้ยวหยง
3. เด็กหญิงกมลทิพย์    ตรุษกรานต์
4. เด็กหญิงพิมพ์วิภา    รัตนโสม
5. เด็กหญิงอัจจิมา    กันภัย
6. เด็กหญิงสายธาร    ชุดใหม่
7. เด็กหญิงนารีนาฏ    สุพรรณวงศ์
8. เด็กหญิงภารดา    ชูทรัพย์
 1. นางณรัตน์ธนพร    อันทะศรี
2. นางสาววิภาวี    สว่างรัตน์
3. นางสุมณฑา    ชนะสิทธิ์
4. นางสาวเพ็ญรุ่ง    กวีรัตน์ธำรง
 6
34 47 โรงเรียนนาคดีอนุสรณ์ สพป. สมุทรปราการ เขต 1 1. เด็กหญิงปาริฉัตร    สุทธมา
2. เด็กหญิงอาทิตยา    กัณหามี
3. เด็กหญิงสุณิศา    มะลิรุ่งเรือง
4. เด็กหญิงมุฑิตา    เกินพา
5. เด็กหญิงพรพิมล    มงคลทรัพย์
6. เด็กหญิงปารณีย์    ศรีเทพ
7. เด็กหญิงแก้วตา    แก้วใส
8. เด็กหญิงณัฐฐา    แก้งคำ
 1. นางสาวปุณยนุช    ทองแท่ง
2. นางมณี    เนื่องนาคา
3. นางศิริมา    ทองแท่ง
4. นางสาวอริสต์    ไกรงาม
 4
กรรมการตัดสิน
ลงชื่อ ..........................................
      (                                          )
เบอร์โทร ........................................		 ลงชื่อ ..........................................
       (                                         )
เบอร์โทร ........................................		 ลงชื่อ ..........................................
       (                                         )
เบอร์โทร ........................................
ลงชื่อ ..........................................
      (                                          )
เบอร์โทร ........................................		 ลงชื่อ ..........................................
       (                                         )
เบอร์โทร ........................................		 ลงชื่อ ..........................................
       (                                         )
เบอร์โทร ........................................
ลงชื่อ ..........................................
      (                                          )
เบอร์โทร ........................................		 ลงชื่อ ..........................................
       (                                         )
เบอร์โทร ........................................		 ลงชื่อ ..........................................
       (                                         )
เบอร์โทร ........................................